חברת הביטוח דחתה את התביעה: מה בודקים ואיך ממשיכים

קוראים את מכתב הדחייה מול הפוליסה

חברת ביטוח שדוחה תביעה צריכה לנמק את ההחלטה בכתב. הצעד הראשון הוא להשוות את הנימוק לנוסח הפוליסה: האם הסעיף שהחברה מסתמכת עליו באמת חל, האם האירוע נכנס להגדרת מקרה הביטוח, והאם ההחרגה מנוסחת בבירור. כשסעיף בפוליסה ניתן לכמה פירושים, ככלל מעדיפים את הפירוש שנוגד את מי שניסח אותו, כלומר את חברת הביטוח.

הנימוקים הנפוצים לדחייה הם החרגה בפוליסה, טענה שמקרה הביטוח לא הוכח, מצב רפואי קודם, אי־גילוי בעת ההצטרפות, איחור בהודעה לחברה וחוסר במסמכים. לכל נימוק יש תשובה אחרת, ולכן מתחילים מהנוסח המדויק של המכתב.

אי־גילוי ומצב רפואי קודם

טענה נפוצה, במיוחד בביטוחי בריאות, חיים ואובדן כושר עבודה, היא שהמבוטח לא גילה מידע כשהצטרף. לפי חוק חוזה הביטוח, התשמ״א־1981, חובת הגילוי חלה על שאלות שהחברה הציגה בכתב לפני כריתת החוזה, בעניין שיכול להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לבטח. לכן בודקים מה בדיוק נשאלתם בטופס ההצעה ומה עניתם.

גם כשהתשובה לא הייתה מלאה, הכלל אינו דחייה של התביעה כולה אלא תשלום מופחת, לפי היחס בין הפרמיה ששולמה לפרמיה שהייתה משולמת אילו המידע היה גלוי. פטור מלא אפשרי רק כשהתשובה ניתנה בכוונת מרמה, או כשמבטח סביר לא היה מבטח כלל אילו ידע את המצב לאמיתו. יש גם מצבים שבהם החברה לא יכולה להסתמך על אי־הגילוי, למשל כשידעה את המצב לאמיתו.

ההתיישנות: שלוש שנים, ולפעמים חמש

לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת ככלל שלוש שנים מיום שקרה מקרה הביטוח, ולא שבע שנים כמו ברוב התביעות האזרחיות. בפוליסות ביטוח חיים, ביטוח מחלות ואשפוז וביטוח סיעודי שנרכשו או חודשו מסוף נובמבר 2020, התקופה היא חמש שנים.

הגשת התביעה לחברת הביטוח לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת אותו. בירור ארוך מול החברה יכול לאכול חלק גדול מהתקופה, ולכן עוקבים אחרי המועד מהיום הראשון.

איך ממשיכים אחרי הדחייה

מבקשים מחברת הביטוח את כל המסמכים: הפוליסה המלאה, טופס ההצעה שעליו חתמתם, וחוות הדעת של השמאי או של הרופא מטעמה. אחר כך משיבים בכתב לנימוקי הדחייה, ולפעמים מצרפים חוות דעת נגדית של רופא, שמאי או מהנדס. אפשר גם להגיש תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, במקביל למעקב אחרי מועד ההתיישנות.

לפי חוק חוזה הביטוח, את תגמולי הביטוח צריך לשלם בתוך 30 ימים מהיום שבו היו בידי החברה המידע והמסמכים הנחוצים לבירור חבותה. אם החברה עומדת בעמדתה, מגישים תביעה לבית המשפט. כשתגמולים לא שולמו בלי הצדקה, בית המשפט רשאי לפסוק גם ריבית מיוחדת.

דחיית תביעת ביטוח בכל הארץ

המשרד מייצג לקוחות בתיקי דחיית תביעת ביטוח מכל הארץ: מירושלים ומהשפלה, מבאר שבע, מאשדוד ומאשקלון, מחיפה ומהצפון, מהשרון ומגוש דן. הפגישות מתקיימות בשני הסניפים במודיעין, בסניף במגדלי WE בתל אביב או בשיחת וידאו, ואת המסמכים אפשר לשלוח מראש בוואטסאפ. הייצוג נעשה בבתי המשפט, בבתי הדין לעבודה ובוועדות התכנון בכל הארץ. איך עובדים עם לקוחות מכל הארץ.

שאלות נפוצות